Centre Repères: Les TCC.doc

Les T.C.C.

Thérapies
comportementales et cognitives

Actuellement,
pour se former aux thérapies comportementales et cognitives,
il faut avoir suivi au préalable une formation complète
en psychiatrie ou en psychologie sanctionnée par un titre. Les
personnes pratiquant ce type de thérapie sont donc
exclusivement des psychologues, des médecins psychiatres.
Ensuite, pour s’intituler thérapeute comportementaliste
et cognitiviste, il est nécessaire de suivre une formation
spécifique en TCC en deux ou trois ans. Il s’agit d’une
formation dispensée :

par
l’Université sous la forme d’un diplôme
universitaire (D.U.);
par
l’Association Française de Thérapie
Comportementale et Cognitive (AFTCC)
à Paris.

Quels
sont les fondements de ce type de thérapie ?

Les
thérapies comportementales et cognitives sont basées
sur des recherches scientifiques concernant le fonctionnement humain,
en particulier sur les modèles de l’apprentissage. Les
modèles de l’apprentissage permettent de comprendre
comment l’être humain, dès son plus jeune âge,
peut acquérir des connaissances. Il existe 4 grands modèles de
l’apprentissage : le conditionnement classique, le
conditionnement opérant, l’apprentissage social et les
modèles cognitifs.

Quelles
sont les spécificités de ce type de thérapie ?

L’aspect
collaboratif Patient - Thérapeute

La
première grande particularité des TCC c’est
l’aspect collaboratif patient – thérapeute. Le
patient connaît ses difficultés mieux que quiconque. Le
thérapeute est là pour structurer les informations
données par le patient en fonction de ses connaissances :

sur
le fonctionnement humain : en particulier, les modèles
de l’apprentissage qui peuvent expliquer comment les
comportements s’installent et se maintiennent.
sur
les pathologies :les pathologies sont répertoriées
et présentent des spécificités que l’on
retrouve quelle que soit la personne.

Cet
aspect collaboratif s’accompagne du partage des informations.

Le
partage d'informations

Le
partage des informations est essentiel. Pour avancer, la personne
doit avoir connaissance des mécanismes ayant favorisé
la mise en place et le maintien de ses difficultés. Les
recherches scientifiques permettent aujourd’hui d’avoir
des modèles explicatifs des enchaînements en jeu dans
telle ou telle pathologie ou comportement dysfonctionnel. Ces modèles
sont expliqués au patient et permettent dans un second temps
de montrer sur quoi on va agir. C’est parce qu’il possède
cette information que le patient va pouvoir donner un sens, une
direction aux efforts à mettre en œuvre pour se
confronter à ses difficultés : c’est
l’aspect «thérapie active».

Une
thérapie « active »

Les
recherches de Bernard RIME et ses collègues démontrent
que la seule évocation des événements
traumatiques (l’expression des émotions) ne suffit pas à
modifier l’état émotionnel… en
conséquence, le fait de parler de ses émotions et
de ses difficultés n’est pas suffisant pour parvenir à
les maîtriser. D’autre part, chercher, voire trouver la
cause d’un problème ne suffit pas non plus à le
résoudre (ce serait trop simple !). Les TCC ont donc un
objectif très pragmatique : aller au-delà de la
compréhension et de l’explication pour parvenir à
la « mise en pratique » de ce qui est devenu
problématique dans la vie de tous les jours. Ce sera le
patient qui choisira lui-même ce qu’il envisage de faire,
de façon progressive et à son rythme. Dans d’autres
cas, il s’agira simplement pour lui de noter les particularités
des situations problématiques rencontrées entre deux
séances, ce qui permet de travailler sur des difficultés
concrètes et d’évaluer leur intensité et
leur fréquence. Ce sont donc des thérapies basées
sur « l’ici et maintenant ».

Le
retour au passé n’est pas le levier principal des TCC

Dans
d’autres approches thérapeutiques, le retour au passé
et l’analyse des relations avec les parents sont souvent
utilisés pour comprendre les difficultés d’un
patient. La thérapie comportementale et cognitive ne s’appuie
pas essentiellement sur l’histoire de vie de la personne. En
effet, les sciences cognitives ont permis de démontrer que la
mémoire ne fonctionne pas comme un appareil photo qui
reprendrait fidèlement les caractéristiques de la
situation photographiée. Certains aspects d’une
situation vont être mémorisés plus facilement,
certains détails peuvent être « oubliés »,
d’autres minimisés : les scientifiques appellent
cela des « biais mnésiques ». En
conséquence, ce qui est important dans les thérapies
cognitives, ce ne sont pas les événements en eux-mêmes
(le passé), mais la façon dont ces événements
sont structurés et mis en mémoire, voire modifiés :
c’est ce qu’on appelle des schémas. Ils résultent
donc à la fois de l’attention, des comportements, des
émotions et de la mémoire. Ces schémas sont à
l’origine des interprétations personnelles de la
réalité, ils sont la plupart du temps inconscients,
fonctionnent automatiquement, c'est-à-dire hors du contrôle
et de la volonté de la personne. Néanmoins, ils sont
susceptibles d’être activés par des faits qui
semblent tout à fait anodins pour ceux qui ne possèdent
pas les mêmes schémas. Ainsi, une remarque ou un fait
apparemment insignifiant peut prendre une importance démesurée
lorsqu’il active chez une personne un schéma de danger,
d’interprétation négative des événements,
de sur-responsabilité, d’abandon, ou encore
d’incompétence… les personnes de l’entourage
s’étonnent alors d’une réaction de
tristesse, de colère, de culpabilité, ou de méfiance
qui leur semble disproportionnée par rapport à
l’événement « anodin » qui
a provoqué la réaction. C’est par une
démarche de questionnement que le thérapeute va
favoriser la compréhension et la mise à jour des
schémas.

Une thérapie interactive

Au
début de la thérapie, le thérapeute va
recueillir les éléments qui vont lui permettre de
comprendre ce qui pose problème au patient. Il va donc essayer
de saisir au mieux ce qui se passe au moment où la personne se
trouve en difficulté. Pour cela, le thérapeute va
intervenir en posant des questions. En effet, il peut y avoir des
éléments qui semblent sans intérêt pour le
patient mais qui sont essentiels pour comprendre sa problématique.
Par exemple :

dans
quelles situations ressentez-vous cette émotion ou cette
difficulté ?
comment
ça se manifeste ?
quelles
en sont les conséquences (familiales, sociales,
professionnelles) ?
est-ce
que cela change quelque chose si vous êtes en compagnie d’un
proche ?
comment
réagit votre entourage, est-il au courant ?

Dans
le cours de la thérapie, le thérapeute va se servir du
« questionnement socratique » pour travailler
sur les croyances du patient, ses schémas, ses pensées
automatiques. C’est une méthode qui permet de tester
certaines pensées qui paraissent évidentes pour le
patient, de les poser comme hypothèses et de lever les
certitudes.

Comment
fonctionne un suivi en TCC ?

Bien
entendu, chaque thérapeute a son style, ses manières de
faire, mais l’ossature d’un suivi en thérapie
comportementale et cognitive est toujours la même. En effet,
les TCC sont des thérapies structurées et codifiées.
Cela permet d’avoir toujours un fil conducteur, de savoir où
l’on va. Il y a deux grandes phases dans un suivi en TCC :
tout d’abord, la compréhension par le thérapeute
des difficultés du patient : ce sont les entretiens
préliminaires. A l’issue de cette phase, c’est
l’entrée dans la phase thérapeutique.

Les
entretiens préliminaires (3 ou 4 séances)

Ce
sont des séances assez longues (environ une heure), car la
mise en route d’une thérapie comportementale et
cognitive nécessite un approfondissement et un investissement
importants de la part du thérapeute pour comprendre la
problématique du patient en lien avec son histoire de vie, et
sa vie actuelle. Ces premières séances permettent
de cibler à la fois les difficultés du patient, mais
aussi ses motivations et ses objectifs : en quoi ce problème
me gêne, qu’est ce que j’aimerais pouvoir faire si
je ne souffrais pas ? L’outil principal est l’entretien,
mais l’utilisation de questionnaires est souvent associée
à cette phase. En effet, les questionnaires permettent à
la fois d’évaluer les aspects principaux d’un
problème et leur intensité, mais aussi d’autres
aspects qui peuvent être liés. Ils peuvent ainsi être
une aide à l’expression et à la verbalisation des
difficultés. A l’issue des entretiens
préliminaires, il est transmis au patient :

Les
résultats des questionnaires, tout en expliquant ce qu’on
a essayé d’évaluer.
L’analyse
fonctionnelle : ce document écrit est remis au patient.
C’est la clef pour la compréhension des mécanismes
en jeu. Cette analyse adaptée à chaque patient permet
d’expliquer concrètement sur quels aspects il est
possible de travailler. Il est important que le patient soit en
accord avec cette analyse pour s’engager dans la thérapie.
Un
document écrit expliquant quelques grands principes de la
thérapie en lien avec le problème du patient.

Tout
ceci permet d’établir un « contrat » :
sur quoi on va travailler, comment, quel est l’objectif final,
quelles sont les limites ? est-ce que le patient accepte de
s’engager dans ce type de thérapie ? y a-t-il des
obstacles (le temps disponible, les moyens financiers).

La
thérapie

Souvent,
les TCC sont considérées comme des thérapies
brèves, ce qui est le cas lorsqu’on les compare à
des approches psychanalytiques. En réalité, il
semblerait qu’il n’y ait pas de règle générale
concernant la durée du suivi : elle dépend bien
sûr du patient, du problème à résoudre, de
l’ancienneté du problème, de l’entourage du
patient qui peut être un allié de la thérapie, et
de l’investissement personnel du patient ! En ce qui
concerne le suivi d’une TCC, il existe des outils spécifiques,
mais la méthode dépend de la pathologie en cause. En
effet, les recherches constantes dans ce domaine permettent de
déterminer la meilleure conduite thérapeutique à
tenir en fonction de la pathologie. Les trois grands pôles de
la thérapie sont les suivants : le travail sur les
émotions, sur les comportements et sur les cognitions. Ces
trois éléments sont en interrelation constante.
L’apprentissage de la relaxation peut être proposé
dans certains cas. Tout au long de la thérapie, ce sont les
expériences de la vie de tous les jours et les expositions
« choisies » en relation avec le problème
qui sont discutées. Une fois que la démarche est
comprise et bien assimilée, il est possible d’espacer
les séances (une tous les 10 ou 15 jours).

A qui
s'adressent les Thérapies comportementales et cognitives ?

Toute
personne qui souhaite suivre une thérapie a choisi de ne plus
subir ce qui la fait souffrir ou l’empêche de faire
certaines choses. Les TCC vont être particulièrement
adaptées aux personnes qui apprécient les éléments
exposés dans le chapitre : "Quelles sont les spécificités
de ce type de thérapie" (l’aspect collaboratif,
actif, informatif…). Ces thérapies vont donc aider ceux
qui souffrent d'anxiété
de dépression, ou encore de problèmes du comportement
alimentaire (anorexie, boulimie). Elles peuvent aussi permettre
d’améliorer les ressources personnelles comme
l’estime de soi et l’affirmation de soi. Enfin, elles
sont un outil efficace pour le sevrage tabagique, ou les problèmes
liés aux dépendances.